Bioethik: Konflikte verstehen und beurteilen

Bioethik ist das ethische Nachdenken über jeden Umgang von Menschen mit der belebten Umwelt. Gemeint ist besonders der Umgang mit dem Leben anderer Menschen, mit Tieren, mit der Natur und mit Anwendungen aus Medizin und Biotechnik. Biotechnik nutzt Lebewesen oder ihre Teile, etwa Zellen, für technische Zwecke. Ethik ist das Nachdenken darüber, was gutes und richtiges Handeln ist und wie man das begründet. Die Bioethik ist ein Teilgebiet der Ethik und gehört damit zur praktischen Philosophie, also zu dem Teil der Philosophie, der fragt, wie wir handeln sollen. Wie Lebewesen aufgebaut sind, erforscht die Biologie; die Bioethik fragt, wie wir mit ihnen umgehen sollen.

Im Deutschen ist der Begriff weit. Er reicht vom verantwortungsvollen Umgang mit biologischen Ressourcen, also mit Vorräten der Natur wie den Regenwäldern, über den Artenschutz und den Umgang mit Nutz- und Versuchstieren (Tierethik) bis zu den Folgen neuer Medizin und Biotechnik für den einzelnen Menschen und die Gemeinschaft. Das Wort Bioethik stammt aus dem englischen Sprachraum. Dort wurde es in den frühen 1970er-Jahren geprägt, als sich die Biomedizin rasant entwickelte. Im Englischen meint „bioethics“ weitgehend dasselbe wie Medizinethik. In der Öffentlichkeit viel diskutiert werden zum Beispiel die Gentechnik, also gezielte Veränderungen am Erbgut, und die Fortpflanzungsmedizin, die Menschen hilft, Kinder zu bekommen. Zur Medizinethik gehören auch Fragen zum Lebensanfang und zum Schwangerschaftsabbruch, zur Sterbebegleitung und zur Organtransplantation, also zur Übertragung von Organen.

Ein Ziel der Bioethik ist ein gesellschaftlicher Konsens, also eine breite Einigung, zu solchen Fragen. Daraus soll eine moralische Grundlage für Regeln entstehen, zum Beispiel für Gesetze oder für Ethikkommissionen. Das sind Gruppen von Fachleuten, die ethische Fragen etwa in der Forschung prüfen. Die Bioethik fragt also, welche Regeln gut begründet wären; wie geltende Gesetze ausgelegt werden, klären Rechtswissenschaft und Gerichte.

Fast alle Länder der Erde haben für bioethische Fragen Beratungsgremien eingerichtet, also Gruppen, die beraten. In Österreich ist das die Österreichische Bioethik-Kommission, in Deutschland der Deutsche Ethikrat. Der Ethikrat hat eine Doppelfunktion. Als Dialogforum soll er Fachdiskussionen der Wissenschaft zusammenführen und die Diskussion in der Gesellschaft fördern, vor allem durch öffentliche Veranstaltungen. Als Beratungsgremium schreibt er Stellungnahmen und Empfehlungen für Politik und Gesetzgebung, aus eigenem Entschluss oder im Auftrag von Bundesregierung und Bundestag. Außerdem arbeitet er mit anderen Ethikgremien in Deutschland und anderen Ländern zusammen. Gesetze beschließt er nicht; das ist in Deutschland Aufgabe des Bundestags. Er berät zu allgemeinen Fragen, nicht über die Behandlung einzelner Patienten.

Die Ethiker Tom Beauchamp und James Childress haben in ihrem Buch „Principles of Biomedical Ethics“ (deutsch etwa: Prinzipien der biomedizinischen Ethik) eine Prinzipienethik entwickelt. Ein Prinzip ist ein Grundsatz, an dem man sich orientiert. Im Mittelpunkt stehen vier Prinzipien: Respekt vor der Autonomie des Patienten, Nichtschaden, Fürsorge und Gerechtigkeit. Ausgangspunkt ist unsere Alltagsmoral, also das, was viele Menschen im Alltag für richtig halten. Die Prinzipien sind bewusst allgemein gehalten. So lassen sie im einzelnen Fall Raum zum Abwägen. Vor allem deshalb hat der Ansatz in der Medizin viel Zustimmung gefunden.

Autonomie heißt Selbstbestimmung. Das Prinzip gesteht jedem Patienten zu, selbst zu entscheiden, und gibt ihm ein Recht darauf, beim Entscheiden unterstützt zu werden. Dazu gehört die informierte Einwilligung: Vor jeder Untersuchung und Behandlung wird der Patient sorgfältig aufgeklärt; erst dann stimmt er zu oder lehnt ab. Sein Wille, seine Wünsche, Ziele und Werte werden berücksichtigt. Zwang von außen und Manipulation, also heimliches oder trickreiches Beeinflussen, sind zu unterlassen.

Das Prinzip des Nichtschadens (auch Schadensvermeidung) fordert, schädliche Eingriffe zu unterlassen. Dabei werden Nutzen und Risiko einer Maßnahme verglichen und die Werte des Patienten beachtet. Es geht auf den alten ärztlichen Grundsatz „primum non nocere“ zurück, lateinisch für „vor allem nicht schaden“. Das klingt selbstverständlich. Doch bei stark eingreifenden Behandlungen ist es oft sehr schwer zu entscheiden, ob sie eher helfen oder eher schaden. Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet dagegen zum aktiven Handeln: Wer behandelt, soll das Wohl des Patienten fördern, vor allem sein Leben, seine Gesundheit und seine Lebensqualität. Kurz gesagt verlangt Nichtschaden vor allem ein Unterlassen, Fürsorge ein aktives Tun.

Das Prinzip der Gerechtigkeit fordert eine faire und angemessene Verteilung von Gesundheitsleistungen. Dabei werden die vorhandenen Mittel beachtet, etwa die Betten und Kapazitäten eines Krankenhauses. Gleiche Fälle sollen gleich behandelt werden. Ungleiche Fälle dürfen anders behandelt werden, aber nur, wenn sie sich in moralisch relevanten Punkten unterscheiden, also in Punkten, die für die Entscheidung wirklich zählen dürfen. Medizinische Unterschiede, etwa bei den Symptomen oder den Überlebenschancen, können solche Punkte sein. Keine solchen Gründe sind Nationalität, Geschlecht, Alter, Wohnort, Religion, soziale Stellung, das bisherige Verhalten in der Gesellschaft, frühere Straftaten oder der Beruf. Haben ein Bettler und ein Jurist gleiche Symptome und gleiche Überlebenschancen, werden sie gleich behandelt. Die Entscheidung soll sachlich begründet, transparent (für alle nachvollziehbar) und fair sein.

Beauchamp und Childress wenden die Prinzipien in zwei Schritten an. Zuerst wird jedes Prinzip für den konkreten Fall ausgelegt; das heißt Interpretation. Dann prüft man, ob die Prinzipien zusammenpassen oder in Konflikt stehen. Bei einem Konflikt muss man abwägen; das heißt Gewichtung. Die vier Prinzipien stehen dabei auf gleicher Stufe. Die traditionelle ärztliche Ethik kennt dagegen einen ähnlichen Grundsatz wie die Fürsorge, der allen anderen übergeordnet ist: „Salus aegroti suprema lex“, lateinisch etwa „Das Wohl des Kranken ist das höchste Gesetz“. Fürsorge gerät häufig in Konflikt mit der Autonomie und mit dem Nichtschaden. Dann sollen Nutzen und Schaden einer Maßnahme sorgfältig abgewogen werden, unter Einbeziehung der Wünsche, Ziele und Werte des Patienten.

Ein bioethisches Urteil ist eine Antwort auf die Frage, was in einem Fall getan werden soll, mit Gründen, die andere nachprüfen können. Damit du dabei nichts übersiehst, hilft eine feste Reihenfolge. Die fünf Schritte hier sind eine Lernhilfe für diese Erklärung. In Büchern findest du ähnliche Modelle, manche mit mehr oder weniger Schritten.

Im ersten Schritt klärst du das Problem und die Fakten: Worum geht es genau? Was weiß man sicher, was ist unsicher? Im zweiten Schritt sammelst du, wer betroffen ist und welche Handlungsmöglichkeiten es gibt, oft mehr als zwei. Im dritten Schritt wendest du die Prinzipien an. Beauchamp und Childress nennen das Interpretation: Jedes Prinzip wird für diesen Fall ausgelegt. Im vierten Schritt prüfst du, ob die Prinzipien zusammenpassen oder in Konflikt stehen. Bei einem Konflikt wägst du ab, welche Gründe hier schwerer wiegen; das ist die Gewichtung. Dann formulierst du dein Urteil mit Begründung.

Im fünften Schritt überprüfst du dein Urteil: Würdest du einen gleichen Fall genauso entscheiden? Passt das Urteil zu deinen anderen gut durchdachten Überzeugungen? Welche neue Tatsache würde dein Urteil ändern? Wenn etwas nicht passt, korrigierst du das Urteil oder deine Begründung. Auch Beauchamp und Childress setzen auf so eine Prüfung. Bei ihnen sind die moralischen Alltagsüberzeugungen nicht nur Ausgangspunkt, sondern zugleich eine Art Prüfstein. Prinzipien und Alltagsüberzeugungen sollen in einen stimmigen Zusammenhang gebracht werden. Dabei greifen sie einen Gedanken des Philosophen John Rawls auf, das „Überlegungsgleichgewicht“.

Zwei Menschen können mit denselben Schritten zu verschiedenen Urteilen kommen, wenn sie die Gründe verschieden gewichten. Das ist kein Fehler des Verfahrens, denn die Prinzipien lassen bewusst Raum zum Abwägen. Wichtig ist, dass jedes Urteil seine Gründe offenlegt, Gegengründe ernst nimmt und sich der Überprüfung stellt.

In bioethischen Debatten melden sich viele zu Wort: Kirchen und andere Religionsgemeinschaften, aber auch nichtreligiöse Gruppen und Philosophen. Oft steht hinter einem Beitrag eine Weltanschauung, also eine Gesamtsicht auf Welt und Mensch. Auch philosophische Ansätze haben Grundannahmen. Die Ethik des Philosophen Immanuel Kant beurteilt eine Entscheidung nicht nach ihren Folgen, sondern nach der Absicht und der persönlichen Handlungsregel, die dahinterstehen. Der Utilitarismus beurteilt Gebote und Verbote dagegen nach ihren Folgen; als ein Ziel gilt der größtmögliche Nutzen für die größtmögliche Zahl von Menschen. Religiöse wie nichtreligiöse Beiträge gehen also von Annahmen aus, die man offenlegen kann.

Ein Beispiel für einen strittigen Punkt: Hat ein Embryo, also ein Mensch in seiner frühesten Entwicklungsstufe, schon ab der Verschmelzung der Zellkerne von Ei- und Samenzelle vollen Anspruch auf Schutz des Lebens und auf Menschenwürde? Dafür wird das Potentialitätsargument genannt (Potenzial heißt Möglichkeit): Der Embryo hat von Anfang an die genetische Anlage, sich selbstständig zu einem Menschen zu entwickeln. Dagegen wird angeführt, dass am Anfang noch nicht festgelegt ist, wie viele Menschen daraus entstehen, es können zum Beispiel Zwillinge werden. Außerdem kann sich ein Kind nur entwickeln, wenn sich der Embryo in der Gebärmutter einnistet. Beide Seiten nennen Gründe. Ein fairer Vergleich prüft diese Gründe, statt nur zu fragen, wer sie vorbringt.

Für einen fairen Vergleich helfen fünf Kriterien. Erstens: Ordne richtig zu, wer spricht. Die Stellungnahme einer Religionsgemeinschaft, die Deutung eines einzelnen Mitglieds und eine überprüfbare Tatsache sind verschiedene Dinge. Von der Religion eines Menschen kannst du nicht auf seine Meinung schließen, denn innerhalb einer Tradition denken Menschen verschieden. Zweitens: Lege die Gründe offen, auch die Grundannahme. Ein Glaubenssatz, etwa über Gott, lässt sich nicht wie eine Tatsache messen. Du beschreibst ihn als Überzeugung dieser Gemeinschaft und prüfst, was daraus folgt. Drittens: Prüfe alle Beiträge mit denselben Maßstäben. Stimmen die genannten Fakten? Ist die Begründung widerspruchsfrei, also ohne innere Widersprüche? Welche Folgen hätte die Position? Viertens: Prüfe, ob ein Beitrag die Würde und die Rechte aller Betroffenen achtet. Fünftens: Bleib respektvoll. Stelle eine Position so dar, dass ihre Vertreter sie wiedererkennen würden, und kritisiere Argumente, nicht Menschen.

Warum diese Kriterien? Ein Beitrag ist nicht richtig, weil er religiös ist, und nicht falsch, weil er religiös ist; entscheidend ist, wie gut er begründet ist. Wer nur eine Seite streng prüft, misst mit zweierlei Maß. Das widerspricht dem Gedanken „Gleiche Fälle gleich behandeln“, den du vom Prinzip der Gerechtigkeit kennst. In Deutschland gilt außerdem der Grundsatz der weltanschaulichen Neutralität des Staates: Der Staat darf sich mit keiner Religionsgemeinschaft identifizieren. Daneben gibt es gemeinsame Angelegenheiten von Staat und Religionsgemeinschaften, zum Beispiel den Religionsunterricht an öffentlichen Schulen. Neutralität heißt also nicht, dass religiöse Beiträge aus einer Debatte verschwinden müssen. Ein fairer Vergleich folgt einer ähnlichen Haltung: Er bevorzugt keine Position von vornherein und wertet keine von vornherein ab.