Palliativmedizin: Würde, Religion und Selbstbestimmung

Das Wort „palliativ“ kommt vom lateinischen Wort „pallium“, das „Mantel“ bedeutet. Wie ein Mantel soll die Behandlung den Kranken umhüllen und schützen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO, die Gesundheitsorganisation der Vereinten Nationen) und die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP, eine Fachgesellschaft in Deutschland) beschreiben Palliativmedizin als „die aktive, ganzheitliche Behandlung“ von Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Krankheit, die weiter voranschreitet, und einer begrenzten Lebenserwartung. Gemeint ist die Zeit, in der eine kurative, also heilende Behandlung nicht mehr wirkt oder nicht mehr durchgeführt werden kann.

Ganzheitlich heißt: Nicht nur der Körper zählt. Laut dieser Definition hat die Kontrolle von Schmerzen, anderen Beschwerden sowie seelischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität. Spirituell meint hier Fragen nach Glauben, Sinn und Halt. Im Vordergrund steht die Lebensqualität des Patienten: sein eigenes Wohlbefinden, seine Wünsche und seine Ziele.

Palliativmedizin ist keine „Sterbemedizin“. Ihre Methoden können schon in früheren Stadien einer Krankheit gebraucht werden, zum Teil schon, sobald die Diagnose bekannt ist. Ziel ist ein möglichst beschwerdearmes, erträgliches Leben trotz schwerer Krankheit. Die Palliativmedizin bejaht das Leben und ist gegen eine Verkürzung. Sie ist aber auch gegen Behandlungsversuche, die medizinisch nicht sinnvoll sind, den Kranken belasten und ihn daran hindern, seine verbleibende Zeit gut zu nutzen.

Als wesentliche Teile der Palliativmedizin gelten: Symptomkontrolle, also das Lindern von Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot, Angst und Unruhe, Übelkeit oder offenen Wunden; psychosoziale Kompetenz, also das Können, mit seelischen und sozialen Sorgen umzugehen; Teamarbeit; und die Begleitung des Patienten und seiner Angehörigen. Palliativmedizin ist ausdrücklich nicht nur für Krebskranke da, sondern zum Beispiel auch für Menschen mit schwerer Herzschwäche, schweren Nervenkrankheiten wie Parkinson, schweren Schlaganfällen oder schweren Leber- und Nierenkrankheiten.

Der Palliativmediziner arbeitet eng mit anderen Berufen und Fachärzten zusammen; zur Teamarbeit können auch Seelsorger, Freunde des Patienten und die Krankenkasse gehören. In der Begleitung Sterbender helfen zum Beispiel Pflegekräfte, Psychologen, Sozialpädagogen (Fachleute für soziale Hilfe), Physiotherapeuten sowie Musik- und Kunsttherapeuten, außerdem ehrenamtliche Hospizbegleiter, also freiwillige Helfer für Sterbende. Wichtig ist das Gespräch. Für alle, die solche Gespräche führen, gilt der Grundsatz „Mehr fragen und zuhören als erzählen“.

Diese drei Begriffe klingen ähnlich, meinen aber Verschiedenes. Eine palliative Therapie, auch Palliativtherapie genannt, ist eine medizinische Behandlung, die nicht auf Heilung zielt. Sie soll Symptome lindern oder andere schlechte Folgen der Krankheit verringern, damit die Lebensqualität besser wird. Damit ist sie das Gegenteil einer kurativen Therapie, die auf Heilung zielt. Eine palliative Therapie muss sich nicht auf die letzte Lebensphase beschränken. Sie kann zum Beispiel auch in frühen Krankheitsstadien zusammen mit einer Behandlung eingesetzt werden, die sich gegen einen Tumor selbst richtet. Ein Tumor ist eine Geschwulst, etwa bei Krebs.

Die Palliativmedizin ist mehr als eine einzelne Behandlung: Sie ist ein eigenes Fachgebiet der Medizin. Sie geht über eine rein palliative Therapie hinaus, weil sie den ganzen Menschen betrachtet: seine Beschwerden, seine seelischen und sozialen Sorgen, seine spirituellen Fragen und seine Angehörigen. Dafür arbeitet ein Team zusammen. Laut DGP erstreckt sich die Palliativmedizin auf alle Menschen mit einer lebensbedrohlichen Krankheit, nicht nur auf Krebskranke.

Die Supportivtherapie (supportiv heißt „unterstützend“) gehört zur Behandlung von Krebskranken. Die DGP beschreibt sie in ihrem Glossar, also einer Liste von Fachbegriffen, so: Sie umfasst alle unterstützenden Maßnahmen, die Folgen der Krebserkrankung und Nebenwirkungen der Krebsbehandlung vermeiden oder behandeln sollen. Nebenwirkungen sind unerwünschte Folgen einer Behandlung, zum Beispiel Übelkeit. Supportivtherapie kann den ganzen Weg begleiten: von der Diagnose über die Behandlung des Tumors bis zur Nachsorge. Sie richtet sich vor allem an Patienten, die noch eine Behandlung gegen den Krebs bekommen, und wird auch bei Menschen eingesetzt, die eine Krebserkrankung überlebt haben.

Laut DGP sind Supportivtherapie und Palliativmedizin keine Synonyme, also keine Wörter mit derselben Bedeutung. Die Palliativversorgung richtet sich vor allem an Patienten mit fortgeschrittenen, nicht heilbaren Krankheiten. Ob manche Beschwerden, die die Krebserkrankung selbst auslöst, zur Supportivtherapie oder zur Palliativversorgung gehören, ist laut DGP strittig. Die Grenze ist also nicht in jedem Fall scharf.

Die Definition der WHO nennt neben Schmerzen auch seelische, soziale und spirituelle Probleme, deren Kontrolle höchste Priorität hat. Spiritualität meint die Frage, was einem Menschen Sinn, Halt und Hoffnung gibt. Das kann ein religiöser Glaube sein, aber auch eine andere Weltanschauung, also eine Gesamtsicht auf die Welt und das Leben.

Für diese Aufgabe gibt es den Begriff Spiritual Care (englisch, etwa „spirituelle Sorge“). Gemeint ist die gemeinsame Sorge von Medizin, Pflege, Psychotherapie, Seelsorge und anderen Gesundheitsberufen für die Spiritualität kranker Menschen und auch für die eigene Spiritualität der Helfer. Ein Seelsorger ist ein Begleiter für Glaubens- und Lebensfragen, oft im Auftrag einer Religionsgemeinschaft.

Die Religionszugehörigkeit, also etwa der Eintrag „katholisch“ oder „ohne Religion“ in einer Akte, sagt wenig darüber, was ein Mensch am Lebensende braucht. Seelsorge kann auch bei Menschen angezeigt sein, die der Kirche fern stehen oder nicht religiös sind: Auch ihnen ist es beim Sterben oft ein Anliegen, über Glauben, Religion und den Sinn des Lebens zu sprechen und nachzudenken. Umgekehrt kann man aus der Zugehörigkeit nicht ablesen, welche Gebete, Rituale oder Gespräche sich jemand wünscht. Innerhalb einer Religion gibt es verschiedene Richtungen und viele persönliche Arten, den Glauben zu leben.

Für die Begleiter ist es wichtig, die Weltanschauung oder religiöse Überzeugung des Sterbenden zu respektieren. Respekt heißt hier: nicht raten und nichts aufdrängen, sondern fragen. Das passt zum Grundsatz „Mehr fragen und zuhören als erzählen“ und dazu, dass die Wünsche und Ziele des Kranken im Vordergrund stehen. Wer fragt, achtet die Selbstbestimmung des Menschen. Wer nur rät, kann ihn verletzen, etwa durch ein Ritual, das er nicht will, oder durch Schweigen über Fragen, die ihn bewegen.

Am Lebensende kann es Streit darüber geben, ob eine Behandlung begonnen, fortgesetzt oder beendet werden soll. Fünf Begriffe helfen dir, so einen Konflikt zu ordnen. Die Indikation ist die ärztliche Begründung, dass eine Maßnahme für diesen Kranken medizinisch sinnvoll ist. Die Palliativmedizin wendet sich gegen Behandlungsversuche, die medizinisch nicht sinnvoll sind und den Kranken belasten.

Die Ethiker Tom Beauchamp und James Childress beschreiben in ihrem Buch „Principles of Biomedical Ethics“ vier Grundprinzipien der Medizinethik, also der Lehre vom richtigen Handeln in der Medizin: Respekt vor der Autonomie des Patienten, Schadensvermeidung, Fürsorge und Gerechtigkeit. Autonomie heißt Selbstbestimmung: Der Patient entscheidet selbst. Zu diesem Prinzip gehört die informierte Einwilligung vor jeder Untersuchung und Behandlung. Der Patient wird sorgfältig aufgeklärt und berücksichtigt werden sein Wille, seine Wünsche, Ziele und Werte. Zwang und Manipulation, also heimliche Beeinflussung, sollen unterbleiben. Auch die Palliativmedizin achtet das Selbstbestimmungsrecht: Ein Kranker hat das Recht, Behandlungen abzulehnen, auch wenn er deshalb möglicherweise früher stirbt.

Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet die Behandler, aktiv das Wohl des Patienten zu fördern, besonders sein Leben, seine Gesundheit und seine Lebensqualität. Nach Beauchamp und Childress steht die Fürsorge häufig im Konflikt mit der Autonomie. Dann sollen Nutzen und Schaden einer Maßnahme sorgfältig abgewogen werden, und zwar mit Blick auf die Wünsche, Ziele und Werte des Patienten. Bei ihnen stehen die vier Prinzipien auf gleicher Stufe; eine allgemeine Rangfolge gibt es nicht. Die Prinzipien zeigen also, worin ein Konflikt besteht, nehmen dir das Urteil aber nicht ab.

Würde bedeutet, dass jeder Mensch als Person geachtet wird, egal wie krank oder schwach er ist. Im deutschen Grundgesetz heißt es in Artikel 1: „Die Würde des Menschen ist unantastbar.“ Am Lebensende kann Würde zum Beispiel heißen, dass seine Schmerzen ernst genommen werden und dass nicht über seinen Kopf hinweg entschieden wird.

Kann ein Kranker nicht mehr selbst sprechen, zählt sein früher geäußerter Wille. Eine Patientenverfügung ist ein Schriftstück, in dem jemand vorher festlegt, welche Behandlungen er in bestimmten Lagen will oder ablehnt. Wichtig ist unter anderem, dass sie genau die Lage beschreibt, die jetzt zu entscheiden ist, und dass der Wille noch aktuell ist.

So gehst du vor: Prüfe zuerst, ob die Maßnahme medizinisch sinnvoll ist. Fehlt die Indikation, spricht schon viel gegen sie. Frage dann, was der Kranke nach Aufklärung will oder früher festgelegt hat. Überlege, was Fürsorge hier verlangt und wie seine Würde gewahrt bleibt. Zum Schluss wägst du ab und begründest, warum du einem Gesichtspunkt mehr Gewicht gibst.